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トップページ国立障害者リハビリテーションセンター自立支援局利用を希望される方 >利用申込書 様式
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申込書様式


必ず提出していただく書類
   国リハ様式1−1・・・・・施設利用申込書   PDFファイル Excelファイル
   国リハ様式1−2・・・・・施設利用申込書(視力障害センター)   PDFファイル Excelファイル
   国リハ様式1−3・・・・・施設利用申込書(重度障害者センター)   PDFファイル Excelファイル
         
必要に応じて提出していただく書類
  国リハ様式2・・・・・履 歴 書   PDFファイル Excelファイル
    履 歴 書 記 入 例   PDFファイル  
  国リハ様式3・・・・・健康診断書   PDFファイル  
  国リハ様式4−1・・・肢体不自由診断書   PDFファイル  
 

国リハ様式4−2・・・聴覚・平衡・音声・言語・そしゃく機能障害診断書

  PDFファイル  
  国リハ様式4−3・・・視覚障害診断書   PDFファイル  
  国リハ様式4−4・・・心臓機能障害診断書   PDFファイル  
  国リハ様式4−5・・・呼吸器機能障害診断書   PDFファイル  
  国リハ様式4−6・・・腎臓機能障害診断書   PDFファイル  
  国リハ様式4−7・・・小腸機能障害診断書   PDFファイル  
  国リハ様式4−8・・・ぼうこう又は直腸機能障害診断書   PDFファイル  
  国リハ様式4−9・・・ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害診断書   PDFファイル  
  国リハ様式4−10・・高次脳機能障害診断書   PDFファイル  
  国リハ様式5−1・・・糖尿病診断書国リハ   PDFファイル  
  国リハ様式5−2・・・関節可動域(ROM)と筋力テスト(MMT)国リハ   PDFファイル  
         
就労移行支援サービス内容   PDFファイル  



【問い合わせ先】
  〒359-8555 埼玉県所沢市並木4−1
  国立障害者リハビリテーションセンター 
  自立支援局 総合相談課
   TEL 04-2995-3100(代表) FAX 04-2992-4525(直通)
   メールアドレス soudan@rehab.go.jp
   http://www.rehab.go.jp/index.html



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問い合わせ先(c) 国立障害者リハビリテーションセンター,all rights reserved.
〔所在地〕 〒359-8555 埼玉県所沢市並木4丁目1番地 〔電話〕 04-2995-3100(代) 〔FAX〕 04-2995-3102(代)
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