当病院では、患者様が何らかの理由で来院できない場合、ご家族等の方がご本人様に代わって医師に今後の治療、転院などの相談することができる【代理受診】を行なっています。 代理受診を希望される方は、まず、電話予約センターにご連絡ください。その際、現在の主治医からの紹介状（診療情報提供書）と検査データ、レントゲンフィルムなどが必要です。 まず現在の主治医に相談する必要があります。
1. 当院の代理受診は予約制です。
予約については、下記の予約センターで予約をお取りください。
※入院希望のご相談につきましては、入院中又は外来通院中の医療機関の方からご相談下さい。
入院希望の患者さまをご紹介いただく場合
2. ご用意いただくもの
- 紹介状（診療情報提供書）
現在、受診中の医療機関での治療や検査等について、主治医に作成してもらってください。 - 画像診断のフィルム
CTやMRI、レントゲンなどのCD-R又はフィルムを借りてきてください。 - 検査の結果
診療情報提供書以外にご用意いただけるようであれば、出来るだけご持参ください。 - 代理受診同意書
ここからダウンロードしてください（PDFファイル）
3.代理受診にかかる料金
8,000円（保険外のため自費となります）
お願い
- ご家族でもご本人の同意書をお持ちでない場合には受診できないこともあります。
- 主治医に対する不満、医療事故に関する相談等には応じることができません。