以下の用紙を印刷してご利用下さい

−−−−−−−−−−−−　切取線　−−−−−−−−−−−−−−

　　　　　　FAX送信票

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

送付先

　　国立障害者リハビリテーションセンター

　　　　研究所　　　相川孝訓　行き

　　　　ＦＡＸ　０４−２９９５−３１３２

送信者

　社名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　所属：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　電話：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　ＦＡＸ：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　送付枚数：本送付状を含む　　　枚

義肢装具の破損情報についてお知らせします。

義肢装具の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

破損状況