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−−−−−−−−−−−− 切取線 −−−−−−−−−−−−−−
年 月 日
国立障害者リハビリテーションセンター
研究所 相川孝訓 行き
FAX 04−2995−3132
社名:
所属:
氏名:
電話:
FAX:
送付枚数:本送付状を含む 枚
義肢装具・座位保持装置の名称
破損状況