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生活支援について知りたい 

環境調整支援と生活・介護・家族・移動支援

 環境調整や生活・介護・家族に関する支援は、社会生活の基盤に当たる部分です。それぞれの支援において、以下の点を考慮します。 

環境調整支援

  環境調整には、一般的な生活の基盤整備と、高次脳機能障害のある方が安心して行動できるような環境調整があります。

① 生活の基盤整備

 生活基盤の主なものは住環境と経済基盤です。住環境としては住まいが確保されているのか、今までの住まいで暮らしていけるかを検討します。経済的な問題から公営住宅などへの転居を考えたり、家族がいない、あるいはケアができない場合には施設やグループホームなどを検討したりすることも必要になります。
 長く住み慣れた自分の家であれば迷うことはありませんが、施設などでは部屋の入り口に目印をつけたり、通路にテープや案内表示を貼ったりするなどの工夫をします。

写真:通路の案内表示


 経済基盤では、「経済的保障」と「経済的支援」について検討します。経済的保障には、所得保障を目的とした公的年金や労災補償、自動車事故の賠償や生命保険などがあります。特に交通事故が原因の場合には事故の補償を巡って裁判になることがあり、その場合には弁護士に相談することが必要になります。また、高次脳機能障害の認定においては、医師の診断書が必要になります。診断書の提出先や目的に応じて所定の様式があります。高次脳機能障害の症状と日常生活への影響や困っている点について、具体的に記載してもらうことが重要です。最寄りの支援拠点機関に相談することもできます。
 経済的支援は身体・知的・精神いずれかの障害者手帳を取得している場合に対象になるものがほとんどです。各種手当や医療費の助成、交通費や公営住宅家賃の減免、税の優遇制度などがあります。地方自治体が独自で実施している制度もあるので、居住地の福祉事務所や生活支援センターなどで確認するとよいでしょう。

② 環境の調整・整備

 高次脳機能障害のある方が安心して生活をしていくためには、環境を調整することが重要です。環境調整のキーワードは「構造化」です。構造化とは「わかりやすくすること」です。ルールが一定である、スケジュールが決まっている、シンプルで一見してわかるなど、生活全体の構造化を検討します。
 単身や日中独居で在宅生活を送る場合には、火の元や戸締りの確認のためにチェックリストを作成して、目に付くところに貼る、洗濯機やレンジなど電化製品の利用については手順を書いたものを電化製品の目立つ所に貼る、1日のやるべきことをスケジュール表に書いて終わったらチェックする、服薬は薬箱にあらかじめセットしておいたり、服薬カレンダーを利用したりして飲み忘れを防ぐ、ごみ出しの日はカレンダーに印をつけるなど、外的な補助手段の活用を試してみます。大切なものを保管する場所を決めておく、必要な衣類だけを一目でわかるように透明な衣類ケースに整理をし、ラベルをつけてわかりやすくするなどの工夫も有効です。
 また徘徊などがある場合には徘徊防止センサー、危険や失敗を回避するためにはタイマーやアラームを用意した方がよいこともあります。これらはハード面での構造化ですが人的支援というソフト面での構造化も重要です。










写真:マット状の徘徊防止センサー         写真:リマインド用のゲート(鍵はかかっていない
                              が、「ここから先は外である」という目印になる。)
 
 支援する人たちがそれぞれ別々のアドバイスをすると混乱が生じ、トラブルが発生しかねません。支援者は情報を共有し、目標を一致させて、同じアドバイスをします。また、目標および目標を達成するための方法についても、わかりやすい文章で記載し、図示したものを作成することが支援全体を構造化することにつながります。
 支援施設では、困った時に誰に相談すればよいかをはっきりさせます。職員の役割分担を明確にし、やるべきこととしてはいけないことのルールをはっきりさせる、スケジュールを一定にするなどの構造化を検討します。また、社会的行動障害でトラブルが生じるような場合には、行動を誘発する刺激となる言葉や物、状況を特定し、刺激を少なくするような方法を検討するとよいでしょう。

写真:誰からも見える場所に置いた冷蔵庫
(自分の物には名前を書き、他人の物は食べないというルールが定着することでトラブルを回避)

 できる活動や気に入った活動がある、身近に信頼できる人がいる、困った場面ですぐ声をかけて解決を手助けしてくれる人が周囲にいる、といった環境であれば、比較的安定して過ごすことができます。高次脳機能障害のある方は、環境との相互作用で安定した生活が営めるようになる反面、環境が変化すれば容易にその影響を受け、混乱したりトラブルが発生したりしかねません。それゆえに環境の調整・整備が重要です。
 また、高次脳機能障害は外からわかりにくい障害であるため、誤解を受けたり、孤立したりしがちです。生活する地域に理解者を増やしたり、地域で相談にのったり、受入機関を増やす、関係機関がスムーズに支援に加わるように働きかけるなど、地域の支援体制を整備することも重要な環境調整のひとつです。

生活・介護支援

 生活・介護支援には「高次脳機能障害支援ニーズ判定票」の「身体介助支援」、「生活支援」、「健康管理支援」の全項目と「相談支援」、「活動参加支援」、「コミュニケーション支援」の一部の項目が含まれます。これらの中で取り上げられている具体的な支援は高次脳機能障害のある方の25%以上に「支援必要性あり」として抽出された項目です。在宅では家族やホームヘルパー、施設では職員がこれらの支援を担います。


① 身体介助支援

 「洗面・歯磨き・髭剃り・化粧等の整容に関する援助」、「移動に関する介助」、「食事準備・後片付けの援助」、「入浴中の見守り観察」は、障害尺度が重度の場合に支援必要性が25%以上であり、障害尺度が中度や軽度の場合には支援の必要性が低い援助です。具体的には「ベッド上での起床・就寝の介助」、「衣服の着脱介助」、「夜尿起こし・トイレの誘導の援助」があります。
 高次脳機能障害の場合、身体介助は、手足が不自由なためにできないのではなく、自分でやろうとしない、あるいはやり方がわからないなどによって必要になります。例えば入浴では、浴槽に入ることや体を洗うこと自体はできても、体の一部しか洗わなかったり、泡だらけのまま出てきたり、髪を洗ったことを忘れて何度も洗ったり、髪を洗う手順を忘れたりなどにより、声かけや確認が必要になる場合があります。勧めても何日も風呂に入ろうとしないこともあります。
 睡眠に関しては、就寝や起床という生活リズムの問題とかかわります。家族は寝るように促したり、朝は目覚めるように起こしたりする支援が必要になります。意欲・発動性が低下している場合には、日常生活動作のひとつひとつに声かけをして行動の開始を促し、時間に間に合わない場合には介助が必要になります。

② 生活支援

 「生活支援には「金銭管理・出納に関する援助」、「個別外出援助、交通機関・娯楽施設利用への援助」、「時と場所にふさわしい服装への援助」、「衣類や身の回り品、居室整理・管理に関する援助」、「外出・買い物の援助」、「飛び出しや多動等、突発的な行動などへの援助」、「強いこだわりに関する対応」、「生活全般における活動の不活発への対応」が含まれます。具体的には「偏食・過食・異食/過飲/反芻への対応」、「パニックへの対応」、「入所者間のトラブルへの仲裁」があります。これらの項目は、生活技術、生活管理や社会的行動障害に関するものです。
 障害尺度が重度の場合はすべての項目で支援の必要性が高くなります。中度の場合、身体介助では必要性が低く、生活技術や生活管理に関しては支援の必要性が高くなります。金銭管理に関する項目は、全般に支援の必要性が高く、障害尺度が軽度で35%、中度で54%、重度で83%と障害の程度が重くなるほど支援の必要性が増します。
 金銭管理における問題は、通帳やキャッシュカードをなくす、キャッシュカードの暗証番号を忘れる、いくら使ったか覚えていないというような記憶障害にかかわる場合や、お金を計画的に使えないという遂行機能障害にかかわる場合の他に、お金をあるだけ使ってしまうという欲求のコントロールに関係する場合があります。問題によって支援の方法は異なりますが、一般的には本人が管理できる範囲(例えば1日500円とか1週間5000円、1か月2万円など)でお金を渡します。小遣い帳に金銭出納の記録をつけることを習慣化すると、金銭管理の自覚が促されることがあります。
 交通機関の利用では、行き先によって利用する交通機関や最寄り駅を選ぶ、時刻を調べる、切符を買う、行き先を確認して乗る、乗り換える、目的地で降りるなど一連の行動が必要です。また、交通機関のトラブルが発生した場合には問題解決能力も必要になるため、障害尺度が中度で40%、重度で83%に支援が必要です。買い物にも同様の傾向があります。支援としては、同行介助が必要な場合もありますが、慣れた場所なら繰り返しの練習、あらかじめ経路や乗るべき電車、時間などのメモを作成しておけば単独で可能になることもあります。
 また、生活管理の項目にはあがっていませんが、スケジュール管理や時間管理についても支援の必要性を検討します。就労などの社会参加を考慮する場合には重要です。こだわりや、活動の不活発、パニック、食行動の異常、対人トラブルなどの社会的行動障害の項目も含まれています。感情のコントロール低下による暴言・暴力は項目に入っていませんが、これらの行動は就労中であれば離職につながるなど、社会参加の重大な阻害要因です。外では穏やかな方が、家に帰ると暴れて家族が大変なストレスにさらされていることがあります。家庭での様子を聞き、これらの行動があれば、特記事項に記載して対応を検討します。
 食行動の異常には、欲求のコントロールの低下による「あるだけ食べてしまう」という問題があります。その場合、一人分だけ小分けにして、本人の目の前に置く、菓子類などは見えない場所に保管するなどの対応をします。通常は問題がないように見えても、バイキングや回転寿司などに行くと食べだして止まらないという事態が出現して、家族が驚くこともあります。

③ 健康管理支援

 「通院の援助」、「服薬指導・援助・見守りなど」、「病気や怪我等の医療処置への対応」、「医師や看護師等からの診断結果・説明に対する理解のための援助」、「健康管理への対応」が含まれます。これらの項目のうち、通院援助や医師等からの説明に対する理解の援助、服薬援助は障害尺度が軽度の場合でも支援の必要性があります。
 通院だけなら一人で可能でも、自分の状況を医師にきちんと説明することや、医師から受けた説明を正しく理解して家族に伝えることが不十分なために、受診に家族が付き添う場合があります。服薬に関しては、代償手段を活用して自分で管理している場合もありますが、家族が確認や見守りをして、服薬の目的を繰り返し説明するような支援が必要な場合もあります。
 健康管理に関しては、欲求のコントロール低下による食べすぎ、酒やコーヒーの飲みすぎ、タバコの吸いすぎや、活動の不活発のための運動不足など社会的行動障害との関係もあります。1日の摂取量を具体的に決めて、約束するような対応をします。

④ 相談支援

 「日常生活における不安や悩みなどに対する相談」、「関係機関との連絡・調整」、「心理カウンセリング援助」は、障害尺度が軽度の場合でも支援の必要性があります。特に日常生活における不安や悩みは、軽度で58%、中度で57%、重度で45%と障害の重さに関係なく支援の必要性があります。軽度の高次脳機能障害のある方に最も必要な支援が「相談支援」です。日々相談にのっているのは家族ですが、支援施設や医療機関などで専門的なスタッフが相談にのる場合もあります。

⑤ 活動参加支援

 「余暇や行事などへの活動参加の援助」は障害尺度が中度、重度の場合に、支援の必要性があります。「学習活動援助、自己決定、自己選択への援助」は軽度23%、中度52%、重度55%と全般に支援の必要性が高い項目です。

⑥ コミュニケーション支援

 主たる項目は、「情報提供のための資料作成」や「コミュニケーション手段としてのワープロ・パソコンの操作」などであるため、必ずしも支援頻度は高くありません。しかし実際の生活上では、伝言が不十分なために電話に出ない約束や、特定の人としか電話のやり取りをしないように制限している場合もあり、決して支援の必要性が低いということではありません。
 また、コミュニケーションで問題になるのは、集団の話の場で取り残されてしまったり、理解や伝達が不十分なために誤解を生んだりして、スムーズな会話や対人関係が築けないことです。間に入って理解を助け、仲間に入れるように声をかけるなどの支援が必要になります。

⑦ その他

 家族が在宅生活において支援をしている項目として、「契約行為」、「各種書類の作成」があります。また、勧誘やキャッチセールスなどに引っかかり、家族が後処理に奔走する例もあります。日常生活が自立している方でも、不測の事態への対処は難しく、家族が問題解決を支援している場合が少なくありません。

家族支援

 高次脳機能障害のある方は在宅で生活している場合が多く、日々の生活上の支援のほとんどを家族が担っているのが現状です。
 「高次脳機能障害支援ニーズ判定票」の「家族支援」には「ホームヘルパー」、「家族への精神的ケア・相談面接」、「家族会・セミナーの案内及び活用」、「制度・社会資源に関する情報提供」、「制度・社会資源の利用の調整」、「デイサービス」、「ショートステイ」の項目が含まれています。
 家族への精神的なケア・相談面接におけるひとつの方法は、家族の悩みや苦しみを受容的に傾聴して家族の精神的なストレスを軽減したり、障害受容を促進したりするようなカウンセリングを行うことです。もうひとつは、家族が社会的行動障害への対応でどうしてよいかわからない場合に、具体的な対応方法を伝えることです。家族が、高次脳機能障害とうまくつきあえるように支援することが重要です。
 家族の精神面のケアや相談面接は専門家だけの役割ではありません。同じ経験をした方々は、痛みをわかりあい、共感したり適切に助言したりすることができます。そのために家族会を紹介したり、ピアカウンセリングの機会を設定したりすることもあります。
 周囲の人々のみならず家族自体も最初は高次脳機能障害に対する理解が不十分な場合があります。各地で開催される高次脳機能障害関係のセミナーは、医療や福祉の関係者のみならず、当事者・家族が多数参加しており、障害を理解する機会になります。セミナーに参加すると、同じような障害を抱えた家族や当事者が多数いることを知り、一人ではないと勇気づけられたり、一般的な話の中で、当てはまる部分を見つけ、客観的に障害を理解したりすることができます。
 制度や社会資源に関する情報提供では、障害者手帳を所持していない場合には利用できるものが限られますが、生活の基盤整備にかかわる部分、特に経済環境の整備に関する情報はもれなく案内します。経済的な環境が整備されることで、精神的なゆとりが生まれ、将来への不安が軽減されます。
 手帳があれば利用できる制度や社会資源が広がるので、利用したいサービスがある場合には身体、知的、精神のいずれかの手帳の取得を検討し、手続きを勧めます。
 通常では利用が難しい社会資源でも、場合によっては利用が可能になることもあります。また、ボランティアの利用や当事者団体が運営している事業所などの社会資源についても検討します。
 社会資源の利用の調整では、実際に見学や体験をして決めます。手帳があるからといって利用可能な施設になじむとは限りません。地域に利用できる施設があっても本人が行きたがらないために、家に閉じこもり、家族が苦慮している場合もあります。社会参加の場として施設の利用を検討する場合には、施設側に高次脳機能障害を理解して支援してもらえるように働きかけたり、施設の職員が困った場合にはアドバイスしたりするようなきめ細かい支援が必要になります。高次脳機能障害のある方は自分の障害を理解していないために、障害者の施設に対する抵抗や拒否感情を持っている場合があります。本人に施設の内容を十分理解できるように話したり、利用の動機づけを支援したりしないと施設の利用や定着が難しいことがあります。まず、家族や本人との信頼関係を構築したうえで、利用の調整をするような支援が求められます。
 デイサービスやショートステイの利用に関しても同様です。施設側が身体障害にのみ着目し、高次脳機能障害の特性を理解せずに対応すると、様々なトラブルが起きて、施設側から利用を断られるような事態が発生しかねません。家族はせっかく利用できるようになってほっとしたところに、施設側から苦情を言われると、一層追い詰められた気持ちになります。
 家族を支援するためには、家族が抱えている問題を一緒に考え、解決のためにできることを探すだけではなく、地域に高次脳機能障害の理解者を増やしていくことも必要です。高次脳機能障害のある方に適合し、すぐに使えるような社会資源は少ないので、既存の社会資源を活用できるように働きかけたり、新たな資源の開発を念頭に置きながら、家族への支援を考えたりすることが重要です。

移動支援

 移動は社会参加を実現する上で重要な要素のひとつです。外出や公共交通機関の利用、自動車運転の再開や新規免許取得のための支援を通じて、利用者が移動手段を獲得し、行動範囲を広げることにつながります。

外出支援(移動訓練)の実際 絵文字:NEW

自動車運転の再開および運転技能習得支援の実際 絵文字:NEW


改正道路交通法施行による運転免許制度の一部変更について

 平成26年6月1日改正道路交通法施行により運転免許制度の一部が変更され、一定の病気等(※1)に係る運転者対策が強化されました。高次脳機能障害のある方で、これから運転免許を取得しようとする方、免許をお持ちの方、これから更新しようとする方が自動車等の安全な運転に支障を及ぼす恐れがないかを個別に判断をする場合があります。高次脳機能障害の症状により、自動車等の運転に支障や不安がある方、またそのご家族による運転免許の取得や更新に関する適性相談は各都道府県の免許センターなどにお問い合わせください。


※1 一定の病気等とは

「一定の病気」とは統合失調症・てんかん・再発性の失神・無自覚性の低血糖症・そううつ病・重度の眠気の症状を呈する睡眠障害・脳卒中・認知症・その他安全な運転に支障のあるものを指し、この「一定の病気」にアルコール、麻薬、大麻、あへんまたは覚醒剤の中毒を加えたものを「一定の病気等」と総称しています。(第90条第1項、第103条第1項)

改正道路交通法(平成26年6月1日施行) 一定の病気等に係る運転者対策

病気の症状に関する公安委員会の質問制度・虚偽記載の場合の罰則を新設

 公安委員会は免許の取得・更新の際に「一定の病気等」に該当するかどうかを判断するため、質問票(※2)を交付することとなりました。虚偽の回答や報告をした場合は1年以下の懲役または30万円以下の罰金が科されます。(第89条、第101条、第101条の2、第101条の5、第107条の3の2、第117の4の関係)


※2 質問票について

回答は申請時に交付する「質問票」で、以下の質問にあてはまるかどうかを「はい」・「いいえ」を選択します。




1.     過去5年以内において、病気(病気の治療に伴う症状を含みます。)を原因として、又は原因は明らかでないが、意識を失ったことがある。 

2.    過去5年以内において、病気を原因として、身体の全部又は一部が、一時的に思い通りに動かせなくなったことがある。 
3.    過去5年以内において、十分な睡眠時間を取っているにもかかわらず、日中、活動している最中に眠り込んでしまったことが週3回以上ある。 
4.    過去1年以内において次のいずれかに該当したことがある。 
  ・飲酒を繰り返し、絶えず体にアルコールが入っている状態を3日以上続けたことが3回以上ある。 
  ・病気の治療のため、医師から飲酒をやめるよう助言を受けているにもかかわらず、飲酒したことが3回以上ある。 
5.    病気を理由として、医師から運転免許の取得又は運転を控えるよう助言を受けている。 



※各質問に対して「はい」と報告しても、ただちに運転免許を拒否若しくは保留され、又はすでに受けている運転免許を取り消され若しくは停止されることはありません。運転免許の可否は、医師の診断等を参考に判断されますので、正確に記載してください。


医師による診察結果の届出 

 医師は、一定の病気等に該当する免許保有者を診察した場合、診察結果を任意で公安委員会に届け出ることができます。なお、医師の守秘義務に関する法律の規定は本届出には適用されないこととなります。また、医師が「一定の病気等」と診察した者の免許の有無を公安委員会に照会できるようになりました。(第101条の6関係)



免許の効力の暫定的停止制度

 交通事故等を起こし、または医師の判断で一定の病気等に該当すると疑われる方について、3か月を超えない範囲内で免許の効力を停止することができるようになります。一定の病気等に該当しないことが明らかになった場合はその処分が解除されます。
(第104条の2の3関係)



免許の再取得に係わる試験の一部免除

 一定の病気に該当することなどを理由に免許を取り消された場合で、病気の症状が改善されて免許を再取得する場合、取消から3年以内であれば、技能試験及び学科試験が免除されます。但し、交通違反歴など運転経歴によっては免除されないこともあります。
(第97条の2関係)





【参考】

・運転適性相談窓口一覧表

http://www.npa.go.jp/annai/license_renewal/madogutiitirann.pdf/
(警察庁ホームページ )

・道路交通法の改正内容の警察庁リーフレット
http://www.npa.go.jp/koutsuu/daikouhou/poster/leaflet.pdf
(警察庁ホームページ)


・道路交通法
http://law.e-gov.go.jp/htmldata/S35/S35HO105.html
(法令データ提供システム/総務省行政管理局)


・評価や練習が可能な教習所一覧
https://zensiren.com/ (指定自動車教習所ポータルサイト)
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