必ず提出していただく書類
自立支援局様式１－１・・・・・施設利用申込書
自立支援局様式１－１－２・・・自立生活援助 利用申込書
自立支援局様式１－２・・・・施設利用申込書（視力障害センター）
自立支援局様式１－３・・・・・施設利用申込書（重度障害者センター）
必要に応じて提出していただく書類
自立支援局様式２・・・・・履歴書
履歴書 記入例
自立支援局様式３・・・・・健康診断書
自立支援局様式４－１・・・肢体不自由診断書
自立支援局様式４－２・・・聴覚・平衡・音声・言語・そしゃく機能障害診断書
自立支援局様式４－３・・・視覚障害診断書
自立支援局様式４－４・・・心臓機能障害診断書
自立支援局様式４－５・・・呼吸器機能障害診断書
自立支援局様式４－６・・・腎臓機能障害診断書
自立支援局様式４－７・・・小腸機能障害診断書
自立支援局様式４－８・・・ぼうこう又は直腸機能障害診断書
自立支援局様式４－９・・・ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害診断書
自立支援局様式４－１０・・高次脳機能障害診断書
自立支援局様式４－１１・・発達障害診断書
自立支援局様式５－１・・・糖尿病診断書
自立支援局様式５－２・・・関節可動域(ＲＯＭ)と筋力テスト(ＭＭＴ)
【問い合わせ先】
〒359-8555 埼玉県所沢市並木４－１
国立障害者リハビリテーションセンター
自立支援局 総合相談課
TEL 04-2995-3100（代表） ＦＡＸ 04-2992-4525（直通）
メールアドレス rehab-soudan＠mhlw.go.jp
http://www.rehab.go.jp/