| 種別 | 質問番号 | 内容 |
|---|---|---|
| 基本情報 | 質問１ | 回答者の性別 |
| 質問２ | 回答者の年齢 | |
| 質問３ | 受傷（発症）時期 | |
| 質問４ | 原因疾患 | |
| 質問５ | 高次脳機能障害の種類 | |
| 携帯関係 | 質問６ | 携帯電話・PHSの使用者 |
| 質問７ | 使用している携帯電話・PHS会社 | |
| 質問８ | 携帯電話で使用している機能 | |
| 質問９ | アラーム機能の使用場面 | |
| 質問１０ | スケジュール機能の使用場面 | |
| 質問１１ | 携帯電話・PHSの使用年数 | |
| 質問１２ | 受傷（発症）前の使用 | |
| 質問１３ | 受傷（発症）前に使用していた機能 | |
| 質問１４ | 携帯電話の文字の大きさを変えられることを知っているか | |
| 質問１５ | 携帯電話の文字の大きさ | |
| 質問１６ | ボタンの押しやすさ | |
| 質問１７ | 文字の入力方式の難しさ | |
| 外出関係 | 質問１８ | 外出の頻度 |
| 質問１９ | 主な外出手段 | |
| 質問２０ | 誰と外出することが多いか | |
| 質問２１ | 主な外出先 | |
| 質問２２ | 受傷（発症）後の外出頻度 | |
| 質問２３ | 道に迷うことはあるか | |
| 質問２４ | 受傷（発症）前との比較 | |
| 質問２５ | 迷ったことのある場所 | |
| 質問２６ | 移動支援プロジェクトを知っているか? | |
| 質問２７ | 移動支援プロジェクトをどこで知ったか? | |
| 質問２８ | 移動支援プロジェクトに参加したことはあるか? | |
| 質問２９ | 移動支援プロジェクトは有効だと思うか? | |
| 自由記載 | 質問３０ | 携帯電話に関して困った点、要望 |
| 質問３１ | 外出に関して困った点、要望 |