利用申込書類

当センターの利用を希望される方は、次の書類をダウンロードして、ご使用下さい。
なお、利用申込書類の郵送も可能ですので、郵送を希望される方はご連絡下さい。

必ず必要な書類は下記の通りです。

1.施設利用申込書(自立支援局様式1-3)

2.履歴書(自立支援局様式2)

3.健康診断書(自立支援局様式3)

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4.肢体不自由診断書(自立支援局様式4-1)

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5.ぼうこう又は直腸機能障害診断書(自立支援局様式4-8)

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6.関節可動域(ROM)と筋力テスト(MMT)(自立支援局様式5-2)

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※3.〜6.については、医療機関(主治医等)が作成する書類です。


既往歴等の状況により、ご提出して頂く診断書は下記の通りです。

1.聴覚・平衡・音声・言語・そしゃく機能障害診断書(自立支援局 様式第4-2号)

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2.視覚障害診断書(自立支援局 様式第4-3号)

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3.心臓機能障害診断書(自立支援局 様式第4-4号)

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4.呼吸器機能障害診断書(自立支援局 様式第4-5号)

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5.腎臓機能障害診断書(自立支援局 様式第4-6号)

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6.小腸機能障害診断書(自立支援局 様式第4-7号)

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7.ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害診断書(自立支援局 様式第4-9号)

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8.高次脳機能障害診断書(自立支援局 様式4-10号)

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9.糖尿病診断書(自立支援局 様式第5-1号)

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※別途、上記以外の診断書等の提出をお願いする場合があります。