			人工内耳装用児等の言語習得訓練状況についての全国調査と訓練法の開発



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第２部　人工内耳装用児の個人プロフィールについて-1

回答総数：125

アンケート対象児童性別
男	62
女	63

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アンケート内容：

問1	小児症例の背景
	名前（本名は記入なさらないで下さい。イニシャルまたはA、B、Cという記号にして下さい）
	性別	1 男	2 女
	生年月日	昭和	西暦
問2	難聴原因：
問2	1 原因不明	2 家族性（遺伝性）	3 出生後の疾病（病名）罹患年齢（　歳　月）	4 早産・未熟児	5 妊娠中の母親の疾病（疾病名
問3	人工内耳手術時期：
	手術年齢	西暦　　年　　月　　日、　　歳　　月
	手術側	1 右	2 左
	使用機種	1 MPEAK	2 SPEAK	3 Clarion-S-series
	マッピング（音入れ）	初回	西暦　　年　　月　　日	（術後　　週）
		最終回	西暦　　年　　月　　日	（術後　　週）
	使用可能電極数	極
	使用可能チャンネル数	チャンネル
	再手術（実施した例では）	［西暦　　年　　月　　日、　　歳　　月］	再手術の理由
問4	術前の状況
	平均聴力レベル（４分法）	右　dB、左　 dB	可能であれば聴力図をおつけ下さい
	耳の先天異常	1 ある［病名］	2 なし	3 不明
	発声発語器官の障害：	兎唇	1 ある	2 なし	3 不明
		口蓋裂	1 ある	2 なし	3 不明
		その他（御記入下さい）	［病名：　　　　］
	身体発達の状況：	首の座り	歳　　か月	不明
		歩き始め	歳　　か月	不明
		その他
	中枢神経系の障害要因：
		知的障害	1 ある	2 その傾向がある	3 ない
		自閉症	1 ある	2 その傾向がある	3 ない
		微細脳機能障害（MBD）	1 ある	2 その傾向がある	3 ない
		具体的症状
		その他
問5	術前の療育歴
	難聴の診断	西暦　　　年　　月	または　　歳　　月
	補聴器装用の有無	1 ある	2 ない
		装用開始時期	西暦　　　年　　月　または　　歳　　月
		どのくらいの期間使用しましたか	年　　月
	補聴器装用の効果の有無	オージオグラムで	（　）dBの改善
		実生活上で効果の有無	1 ある	2 ない	3 どちらとも言えない
		装用閾値またはスピーチオージオ上での効果の有無	1 ある	2 ない	3 どちらとも言えない
	聴能・言語訓練の有無	1 ある	2 ない
		開始時期	西暦　　　年　　月　または　　歳　　月
		終了時期	西暦　　　年　　月　または　　歳　　月
		内容および成果	自由に御記入下さい
	文字訓練の有無（指文字を含む）	1 ある	2 ない
		開始時期	歳　　月
		終了時期	西暦　　　年　　月　または　　歳　　月
		内容および成果	自由に御記入下さい
	手話等の訓練の有無	1 ある	2 ない
		訓練項目	1 手話	2 キュードスピーチ	3 ジェスチャー	4 その他
		開始時期	西暦　　　年　　月　または　　歳　　月
		終了時期	西暦　　　年　　月　または　　歳　　月
		内容・成果	自由に御記入下さい

第２部 人工内耳装用児の個人プロフィールについて-1

アンケート内容：

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