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リハビリテーションについて知りたい

高次脳機能障害の標準的リハビリテーションプログラム

  •  高次脳機能障害のリハビリテーションプログラムには、一般的に、発症・受傷からの相対的な期間と目標によって次の3つがあります。

     医学的リハビリテーション(以下「医学的リハプログラム」という。)には、個々の認知障害の対処をめざす認知リハビリテーション以外に、心理カウンセリング、薬物治療、外科的治療なども含まれます。一方、生活訓練、就労移行支援では、認知障害が大きな問題であったとしても、訓練の対象は認知障害そのものではなく、日常生活や職業において必要と考えられる動作や技能を獲得あるいは習得することに主眼が置かれています


    実施体制

    チームアプローチ

     医学的リハプログラムは、医師(リハビリテーション科、神経内科、脳神経外科、精神科、内科など)、心理専門職、作業療法士、理学療法士、言語聴覚士、看護師、運動療法士、医療ソーシャルワーカーなどが行い、生活訓練プログラムや就労移行支援プログラムは、生活支援員や職業指導員などが行っています。いずれにしても、当事者のかかえる問題と目標を担当者間で共通に認識して、訓練に携わることが大切です。

                     

    訓練期間

     平成16年4月から、「高次脳機能障害診断基準」に基づいて高次脳機能障害と診断された場合、診療報酬の対象とされることになりました。また、平成18年4月から、脳血管疾患リハビリテーションの限度180日を超えて訓練を受けることができるようになりました。モデル事業の報告では、訓練を受けた障害者で障害尺度に改善のみられた人の74%が6か月で、97%は1年でその成果が得られています。従って、機能回復を中心とする医学的リハプログラムを開始から最大6か月実施した後は、必要に応じて生活訓練プログラム、就労移行支援プログラムを加えて連続した訓練を実施し、全体で1年間の訓練を実施することが有効です。もちろん、症状が軽症の場合、あるいは重症であっても改善が見られる場合はこの限りではありません。

    訓練の移行

     医学的リハプログラムから生活訓練プログラム、就労移行支援プログラムへの移行は、認知障害が依然存在するとしても、日常生活や職業において必要と考えられる動作や技能の獲得あるいは習得が重要と判断された場合に行います。また、医学的リハプログラム中であっても、必要があれば生活訓練プログラムや就労移行支援プログラムの内容を加味します。生活訓練プログラムの結果、改めて医学的リハプログラムを受ける場合もあり、訓練の流れはこの一方向性とは限りません。

    訓練の継続と終了

     訓練を継続するか終了するかの判断は1~3か月ごとの評価によってカンファレンス等で決定します。高次脳機能障害で指摘される各症状の軽減、身体機能、ADL、神経心理検査、障害尺度変化などを参考にし、訓練終了後は、当事者本人や家族のニーズに応じた支援に移行します。

    職種ごとの訓練の具体的内容

      高次脳機能障害者の訓練には多くの専門職がかかわっています。その訓練内容は、専門性の高いものや、職種間で共通の問題を取り扱うものも混在しています。例えば、ある高次脳機能障害者の注意障害について、作業療法士、言語聴覚士、心理専門職、看護師がそれぞれの立場で取り組んでいます。しかし、理学療法士も、通常行う歩行訓練やバランス訓練以外に、一般道路での歩行、交差点での横断といった訓練(応用歩行)を注意障害の観点から行うことも場合によっては必要となります。

    高次脳機能障害者に対する訓練の進め方

     リハビリテーションでは、疾病の診断・治療だけでなく、疾病がもたらす機能障害、活動制限の評価および当事者の生活歴や社会経済的環境と家庭環境を考慮して将来目標を立てたうえで、その目標実現のために必要な計画、具体的プログラムを立てて実施し、一定期間後に再評価を行い、必要に応じて目標・プログラムに修正を加えながら、最終的な目標に到達するという過程をとります。

  • 高次脳機能障害の評価とは

     私たちは子供の頃から学校や社会生活を通じて学習し、時間や約束を守る、お金を無駄に使わないなど一定の範囲の行動を取ることができます。一方、約束の時間に間に合わないことの原因は、約束したことを忘れてしまう、時間を忘れる、何かに熱中している、別のことに気を取られる、道を間違えるなど、さまざまの可能性がその背景にあり得ます。約束を守らないことは、受傷・発症に関係なく以前からあった可能性も考える必要があります。

     以上のことから高次脳機能障害についてどのような問題があるか考慮する際に次のような点に注意する必要があります。

    ●受傷・発症前の生活歴、知的レベル、行動特性の聴取(脳の器質病変によって生じたものか)

    行動観察による評価
    1. 視点を決めて
    2. 高次脳機能障害の何が問題か→どの検査を用いるか

    神経心理検査を用いた評価
    1. 平均値と分散
    2. 高次脳機能障害者に特有の反応
    課題を用いた評価
    1. 総合的に判断する
    2. 場面・状況を考慮する

     評価するに当たって、家族、職場の仲間、教師などの生活や仕事の場での情報が重要です。また訓練実施場所においては、看護師、各専門職などからの情報が必要となります。その上で、どのような認知障害の特徴があり、どれが生活上の困難の原因となっているか推測します。

     次に、特定の機能に対応した神経心理学的検査を行います。人の認知機能は多面的であり複数の検査によって総合的に判断する必要があります。また、検査に当たっては場所、騒音などの環境、課題の難易度など十分に配慮する必要があります。

  • 訓練の計画を立てる

     高次脳機能障害に関する評価結果に基づいて目標を設定します。一般的には、当事者のニーズが考慮されますが、高次脳機能障害では本人の判断や認識が必ずしも適切でないこともあります。

     本人、家族、学校や職場と十分な話し合いを通じて、障害の程度にあった現実的な目標を定めることが重要です。目標としては、復職、復学などがあげられますが、高次脳機能障害の回復過程を考えると、医学的リハプログラムの期間には達成することができない場合もあります。

     従って、医学的リハプログラムの場面では、本人がイメージしやすく、短期間である程度実現が可能な目標を設定するのがよいでしょう。訓練には、関連職種の意思統一を図った上で実施します。連続したサービス構築の観点から、早期から支援コーディネーターも加えた訓練・支援体制を確立することも必要です。

    具体的な目標を決める

     本人が容易にイメージできる現実感のある目標がよく、具体的には、身体面では、トイレ動作の自立、歩行の自立などはイメージしやすく訓練の必要性についての理解も得やすいものです。高次脳機能障害は、本人が自覚していないことも多く、訓練を実施することについて本人の納得が得られにくいことがあります。

     評価に基づいて、日常生活、職場、学校などでの問題点を明らかにし、この問題点を本人に理解してもらうことが大切です。カンファレンスを通じて関連職種の意思統一をあらかじめ図る必要があります。スケジュールを立ててそれに基づいて行動できる、小遣い帳をつけて金銭管理ができる、料理の献立を考えて必要なものを揃えることができる、パソコンの操作ができる、など実生活に即した目標で、能力に見合ったものを本人、家族等と相談して設定することになります。

     実施方法には、病院であれば入院訓練、外来訓練があり、障害者支援施設では入所あるいは通所により、その他の施設は通所により行います。                        

    訓練を行う際の留意点

    課題の選択

    本人の日常生活や職業に関連した現実的なものを採用します。
    できる限り本人の興味や関心に合致するものを選択します。
    達成感が得られるよう課題の難易度を調整します。

    訓練の進め方

    訓練は段階的に進めます。
    訓練効果を本人にわかりやすくフィードバックし、訓練意欲が維持されるよう努めます。

    環境の調整(本人が混乱しないための環境設定は、訓練を効率よく実施するために欠かせない)

    病室や訓練室の物理的環境の調整。
    環境の構造化:手がかりの提示、行動のパターン化など。

    一般化の努力(訓練場面でできたことが日常生活に応用できるための対応が必要)

    病院内のさまざまな場所や状況で練習します。
    訓練環境を家庭生活や職場の環境に類似して設定します。
    家庭でも実行できるよう家族の協力を得ます。
    訓練の実施に当たって上記の点に注意する必要があります。

    訓練に共通する考え方

     また、認知障害自体の改善が最も期待されるものの、必ずしも完治しない状況では、いずれの症状に対しても、次のように対応することが必要です。

    1. 認知障害に対する改善(狭義の認知リハビリテーション)

    高次脳機能障害者の注意障害、記憶障害といった特定の認知障害に対する訓練方法であり、狭義の認知リハビリテーションに当たります。

    2.  代償手段の獲得

    上記のような訓練が有効でない場合は、残された機能を用いた代償手段を訓練します。例えば、記憶障害があり、言語的記憶に比べて視覚的記憶が残されている場合に、絵で描かれた手がかりを活用することなどです。

    3.  障害の認識を高める

    本人が自らの機能障害を認識できると、種々の代償手段が活用しやすくなります。従って、実際の検査・実施結果をその場で提示あるいは、ビデオ記録を行い再生して本人にフィードバックするといった方法をとることがあります。


    4.  環境調整(家族へのアプローチを含む)

    障害による不都合が少しでも減るように周囲の環境を整える手段を講じることもあります。例えば、家族に障害を説明し理解してもらい、本人が混乱に陥る前に適切なタイミングで援助を依頼する、大切なものを見つけやすいように整理する、身に付けておくことなどです。

  • 実際に標準的訓練プログラムを開始する場合

     これまで高次脳機能障害者の訓練を特別に実施していなかった病院・施設の方々にとっては、具体的にどのようにチームを運営するか不明な点が多いと思われます。日頃のリハビリテーションと比較して次のようなことについて特に注意が必要です。

    多くの職種が連携して実施する

    1. できるだけ多くの職種の関与を促します。必ずしも全ての職種がそろっている必要はありませんが、評価・訓練を分担して実施する体制を作ります(特に、医学的リハプログラムは医師のリーダーシップが必要です)。

    2. 一人の当事者について各職種が評価します。

    3. カンファレンスを開いて、各当事者について目標の設定を行います。

    4. 訓練を実施します。
       従来行われている一日の訓練時間では不十分です。訓練室での訓練をさらに病棟で実行する工夫、宿題の実施により空き時間を少なくする、一日のスケジュールをわかりやすく作成するなどの工夫をします。
      現実的な訓練課題の選定、訓練の過程で生じる心理的問題への対応など、実際の経験を通じてチームの実力を高めていく必要があります。

    5. 結果を判定する。
       漫然と訓練を実施することは好ましくありません。定期的に評価を繰り返し、訓練プログラムの妥当性や、訓練実施体制を見直すことが必要です。当事者本人あるいは家族からの評価も大切です。

    近くに生活訓練や就労移行支援を提供する施設があれば連携する

     訓練の早期から連携を図ります。高次脳機能障害では、短期間の訓練で完治することを期待するのでなく、得られる多くのサービスを導入して、高次脳機能障害が持続していても、本人や家族ができるだけ安心して生活できる状況を用意します。訓練のために利用する施設としては、病院(一般病院、リハビリテーション病院)、障害者支援施設、就労継続支援施設などがあり、これらの施設との連携が大切です。

     これらの過程を管理するために、次の順序で対応していくことが各専門職、本人、家族の共通認識を図るのに有効です。

    1. 1. 基本的情報(年齢、病歴、社会的背景など)

    2. 2. 問題点の抽出(機能障害、活動制限、参加制約など)

    3. 3. 訓練目標の設定、具体的訓練内容の確認、各専門職の関与

    4. 4. 訓練結果の評価、まとめ