当センターの利用を希望される方は、次の書類をダウンロードして、ご使用下さい。
なお、利用申込書類の郵送も可能ですので、郵送を希望される方はご連絡下さい。
まずは、入院中又はかかりつけの医療機関の診療情報提供書に加えて、
こちらの現状把握表をご準備の上、ご相談ください。
1.利用希望者現状把握表
必ず必要な書類は下記の通りです。
1.施設利用申込書（自立支援局様式1-3）
2.履歴書（自立支援局様式2）
3.健康診断書（自立支援局様式3）
4.肢体不自由診断書（自立支援局様式4-1）
5.ぼうこう又は直腸機能障害診断書（自立支援局様式4-8）
6.関節可動域（ROM）と筋力テスト（MMT）（自立支援局様式5-2）
※3.〜6.については、医療機関（主治医等）が作成する書類です。
既往歴等の状況により、ご提出して頂く診断書は下記の通りです。
1.聴覚・平衡・音声・言語・そしゃく機能障害診断書（自立支援局 様式第4-2号）
2.視覚障害診断書（自立支援局 様式第4-3号）
3.心臓機能障害診断書（自立支援局 様式第4-4号）
4.呼吸器機能障害診断書（自立支援局 様式第4-5号）
5.腎臓機能障害診断書（自立支援局 様式第4-6号）
6.小腸機能障害診断書（自立支援局 様式第4-7号）
7.ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害診断書（自立支援局 様式第4-9号）
8.高次脳機能障害診断書（自立支援局 様式4-10号）
9.糖尿病診断書（自立支援局 様式第5-1号）
※別途、上記以外の診断書等の提出をお願いする場合があります。
